این پرسشنامه توسط جناب آقای حمید سمیعی، سرکار خانم زهرا یوسفی و جناب آقای دکتر حمید طاهر نشاط دوست ساخته و هنجار یابی شده است. این پرسشنامه 83 سوالی بر روی طیف 5 درجه‌ای لیکرت نمره گذاری می‌شود. این پرسشنامه 6 عامل را برسی می‌کند:

1. ترس از همسر (29سوال)
2. ترس از ناتوانی مدیریت مالی (19سوال)
3. ترس از محدودیت همسر (9سوال)
4. ترس از خود (11سوال)
5. ترس از خیانت همسر (6سوال)
6. ترس مالی (7سوال)

جامعه تحقیق، دانشجویان دانشگاههای دولتی شهر اصفهان بودند که شامل دانشگاههای علوم پزشکی ، صنعتی اصفهان و دانشگاه اصفهانمی‌شدند. نمونه آماری شامل 450 نفر از دانشجویان این دانشگاهها بوده که به صورت تصادفی خوشه انتخاب شدند.  پایایی این مقیاس97/0 بوده و دارای روائی سازه و همگرایی با دامنه ای از272/0 تا757/0 می‌باشد.