این پرسشنامه اثر بائر- اسمیت و آلن است و دارای 39 سؤال است که جنبه‌های مختلف توجه (مشاهده – توضیح - عمل با آگاهی و پذیرش بدون قضاوت) را مورد اندازه‌گیری قرار می‌دهد. پاسخ‌دهنده می‌بایست میزان انعکاس گویه‌های مطرح شده در تجربه خود را در طیف لیکرت پنج قسمتی مشخص کند. ضمنا آزمون دارای پایایی و روایی است.