این پرسشنامه دارای 21 پرسش 3 گزینه‌ای (بله، خیر، تاحدودی) است و بر روی دانش‌آموزان دختر و پسر دوره راهنمایی در شهر اصفهان اعتبار و روایی سنجی شده است.