این پرسشنامه توسط دیکلمنتی, پروچاسکا و ولیسر در سال 1989 ساخته شد. دارای 32 گویه و چهار خرده مقیاس است که عبارتند از:

1. پیش از تامل برای ترک
2. تامل برای ترک
3. اقدام برای ترک
4. ماندن در ترک

ضمنا آزمون پایایی و روایی نیز دارد.